「不妊・不育とこころの相談室」予約票・質問票 ご予約やご相談に必要な事項です。入力の上、ご送信ください。 ご送信の日時をご記入ください.(必須) 年   月   日 1.ご予約ですか?ご相談ですか?(必須) A.予約  B.相談 回答(        ) 2.年齢をお教えください。(必須) 回答(       歳) 3.性別をお教えください。(必須) A.男  B.女 C.その他 回答(        ) 4.お子さんはおられますか?(必須) A.いる B.いない 回答(        ) 5.お住まいの都道府県、市町村をお教えください。(必須) 回答(                                  ) 6.相談室での相談をご希望の方は、ご希望の年月日と時刻をお教えください。 (開所時間は月曜日・水曜日・金曜日の午後1時〜5時です。) 回答(                                  ) 7.ご相談の内容についてお教えください。(必須) A.不妊症について B.不育症について C.思春期の問題について D.月経について E.性感染症について F.避妊について G.性別の違和感について H.肥満・やせについて I.その他 回答(                                   ) 8.ご相談の詳しい内容についてお教えください。(相談室へ起こしの方は希望者のみ) 回答(                                  ) 9.メールまたは電話での連絡先をお教えください。(必須) 回答(                                  ) 10.相談室のことはどこでお知りになりましたか?     A.インターネットで   B.病院でパンフレットを見て C.公共施設でパンフレットを見て D.病院で勧められて E.新聞を見て         F.テレビを見て G.雑誌を見て        H.県の広報誌を見て I.友人や家族に勧められて     J. 相談室の利用者に勧められて     K. その他 回答(                                  ) 11.ご希望のご連絡方法に○をつけてください。     A.メール (メールアドレス:                   )     B.FAX (FAX番号:                     )    ※メールでお問い合わせをいただいた場合、回答はPCメールで送られます。着信拒否になっていないか、設定にご注意ください。また、「funin@okayama-u.ac.jp」からのメールが届くよう、設定をお願いいたします。      相談室のご予約の場合は,ご希望の連絡方法にてご連絡いたしますので、お待ちください。ご連絡がなかなか届かない場合は,開所時間中の電話でのご確認をお勧めします.  ご相談の場合は,内容によっては回答までにしばらくかかる場合があります.ご了承ください.  FAXをご利用の方は,この用紙をプリントアウトしご使用ください. 専用ダイヤル086-235-6542(電話・FAX兼用) E-mailアドレスfunin@cc.okayama-u.ac.jp